Réflexions sous un angle éthique autour du cadre de soin dans le cas d’accompagnements individuel pour trouble des conduites alimentaires. Avec la nécessité de revenir à la bienveillance, la « vraie » !
Définir un cadre de soin
Le cadre est fondamental à définir dans un suivi diététique : il apporte de la sécurité au patient autant qu’au soignant. Il s’individualise aussi, en fonction de la problématique et du patient. Selon son âge également : pour un adolescent, le cadre de soin sera familial & thérapeutique. Je vais parler ici du cadre dans les suivis pour trouble des conduites alimentaires (TCA) des adolescents, étant entendu qu’un cadre adapté est à définir pour tout type de suivi.
Un cadre se définit par de nombreux aspects pouvant aller de simples détails pratiques (rythme des RV, modalités de communication patient/thérapeute…) et comprendre de nombreux éléments plus personnalisés (mise en place d’une pluri-disciplinarité, gestion des repas, pesées, etc).
Quand j’ai commencé à exercer, j’ai probablement sous-estimé son importance. J’accorde désormais un temps suffisant pour le construire avec le patient. Je continue d’apprendre & je m’ajuste selon ma pratique clinique et la supervision à ce sujet.
Re-définir la « bienveillance »
J’aime, dans les accompagnements familiaux, prendre un temps pour faire évoquer à chacun (patient.e, parents, fratrie si incluse) leur définition de la bienveillance. Pas de bonne ni de mauvaise réponse : faire sortir les représentations est riche ! Aussi parce qu’une définition erronée conduit parfois à des représentations dangereuses, en particulier face à un TCA, tout particulièrement une anorexie mentale dont le projet est mortifère (oui, c’est indispensable de le rappeler!).
Exemples de ce qui n’est pas bienveillant, mais on pourrait penser que ça l’est !
- Progresser à un rythme trop lent pour la renutrition pour éviter l’expression d’émotions difficiles.
- Reculer face à la « non-faim » exprimée d’un ado qui souffre d’anorexie mentale, mais qui est en réalité totalement déconnecté de son corps.
- Entrer dans la négociation face à la maladie, en pensant soulager son ado.
- Laisser l’ado faire du sport de façon inadaptée, pensant que cela lui fait du bien pour gérer son stress dans cette période.
Souvent, cela part d’une bonne intention… et ce serait adapté dans un monde sans la maladie. La psycho-éducation autour du TCA pose une partie du cadre. Et c’est souvent un moment délicat pour les familles, qui amène à un changement radical de posture.
Bien-veillance
Veiller au bien de… Cela place dans la bienveillance une intention, avec une façon de s’y prendre qui va dépendre du contexte.
Pas de bienveillance sans fermeté ! Tout particulièrement face à un TCA. Les deux ensemble : bienveillance & fermeté posent les limites d’un cadre. Des limites qui contiennent le trouble et l’expression de ses symptômes dans le respect de l’individu.
Faire émerger des analogies avec des cadres familiaux posés en dehors de la maladie peut d’ailleurs rassurer sur ce point. Un cadre est aussi contextuel et peut évoluer. Tout comme les horaires de sortie de votre ado en fonction de son âge, impératifs scolaires ou vacances !
Un cadre contextualisé
Dans le cadre d’une prise en soin de TCA, il est clarifié en permanence. Cela occupe une belle part des entretiens avec les familles en explorant de façon concrète le vécu entre les séances, autour des repas, notamment. Nous, soignants, modélisons aussi une posture vis-à-vis de la maladie : c’est loin d’être simple et nous demande en tant que soignant d’être solide sur nos bases, et d’accepter l’expression de sentiments parfois hostiles à l’égard du cadre, sans le prendre personnellement. C’est pour cela que la supervision & la pluridisciplinarité sont indispensables.
La maladie fait vivre des alternances entre déni, ambivalence, engagement dans le soin avec passage par des phases aigues, de rémission, de rechute. Encore une fois, le cadre se réajuste, selon les priorités du soin, avec toujours une intention profondément bienveillante.
Un cadre qui tend la main
Face à ce cadre, évidemment, en encore plus en période d’adolescence, ça peut remuer, et la maladie peut montrer des signes de rébellion. Parfois même une réticence à venir en rendez-vous ! Ce n’est pas le cadre qui prive de liberté, mais la maladie ! Je rappelle alors que le seul parti que je prends est celui de la guérison, et de la personne, digne & courageuse, qui est coincée derrière le mécanisme du TCA.
Un cadre qui tend la main à cette personne là, avec tout ce qu’il y a de beau et bon en elle, pour retrouver une relation libre & sereine à son alimentation.
Une transposition possible, hors contexte d’anorexie mentale
Ce que j’exprime est évidemment transposable dans d’autres contextes (adultes, avec/sans TCA) : le cadre peut comprendre des aspects différents et être dosé avec pragmatisme selon la problématique.
Le but ultime serait alors, pour le patient d’intérioriser une modélisation de “bon parent pour lui-même” en s’appuyant sur les relations interpersonnelles et thérapeutiques (dans les limites de ce que la relation thérapeutique autorise !) et son vécu.
J’ai conscience que je ne fais qu’effleurer un sujet vaste & complexe. Je pense que c’est l’intention qui rend le cadre éthique : un cadre qui tend la main.
